Für eine aussagekräftige, nachvollziehbare Pflegedokumentation sind professionelle Pflegeberichtseinträge von großer Bedeutung. Im hektischen pflegerischen Alltag fehlen manchmal die richtigen Worte, um professionelle Pflegeberichtseinträge zu tätigen. Oft fehlt es an der Treffsicherheit und Missverständnisse durch unkonkrete Formulierungen sind vorprogrammiert.

Das Buch leitet Pflegende an, nicht nur rasch, sondern auch professionell zu formulieren. In einem allgemeinen Teil geht die Autorin auf die zentralen Aufgaben und Besonderheiten des Pflegeberichts ein. Der weitaus größere Teil widmet sich den jeweiligen Formulierungshilfen für verschiedene Pflegesituationen, geordnet nach den Lebensaktivitäten von Nancy Roper et al. Der Leitfaden unterstützt dabei sowohl Auszubildende, als auch erfahrene Pflegekräfte mit praktischen Tipps für Formulierungsprofis. Dieses Buch ist keine wissenschaftliche Arbeit, sondern ein ideales Nachschlagwerk für gelungene professionelle Pflegeberichte!

1;Vorwort;52;Inhaltsverzeichnis;73;Über die Autorin;104;Abkürzungen;125;1: Rechtliche Grundlagen zur Pflegedokumentation;136;2: Vorgaben bzw. Voraussetzung zur Pflegedokumentation;156.1;2.1 Anforderungen an die Pflegedokumentation allgemein;166.2;2.2 Arbeitshilfe Pflegedokumentation;166.3;2.3 Richtlinien für die Pflegedokumentation;186.3.1;2.3.1 Allgemeine Richtlinien für die Dokumentation in handschriftlicher Form;186.3.2;2.3.2 Allgemeine Richtlinien für die durch Informationstechnologie gestützte Dokumentation;196.4;2.4 Abkürzungen;207;3: Vorgaben bzw. Voraussetzungen für Pflegeberichtseinträge;217.1;3.1 Bedeutung und Zweck des Pflegeberichts;227.2;3.2 Wer tätigt Pflegeberichtseinträge?;227.3;3.3 Zeitpunkt, Häufigkeit und Art der Pflegeberichtseinträge;237.3.1;3.3.1 Zeitpunkt (wann);237.3.2;3.3.2 Häufigkeit (wie oft);237.4;3.4 Inhalte von Pflegeberichtseinträgen;257.5;3.5 Wahrnehmung/Beobachtung;267.5.1;3.5.1 Wahrnehmung;267.5.1.1;Formen der Wahrnehmung;277.5.2;3.5.2 Beobachtung;277.5.2.1;Beobachtung mit den Sinnesorganen der Pflegepersonen;297.6;3.6 Aufbau von Pflegeberichtseinträgen;347.6.1;3.6.1 FOKUS®-Dokumentation:;348;4: Aussagekraft von professionellen Pflegeberichtseinträgen;358.1;4.1 Knappes, sachliches und wertfreies Schreiben;358.2;4.2 Erstellung professioneller Pflegeberichtseinträge;378.3;4.3 Evaluation vs. Pflegeberichtseinträge;428.3.1;4.3.1 Evaluation;428.3.2;4.3.2 Formulierungsbeispiele für mögliche Zielevaluationen;458.3.3;4.3.3 Anpassung der Pflegediagnose nach Soll-Ist-Abgleich;498.3.4;4.3.4 Zielevaluation vs. Pflegeberichtseinträge;509;5: Im Pflegebericht zu dokumentierende Inhalte;529.1;5.1 Aufnahme/Übernahme;539.2;5.2 Laufende Pflegeberichtseinträge;549.2.1;5.2.1 Abweichungen in der Pflegeplanung;549.2.2;5.2.2 Ablehnung von Interventionen;569.2.3;5.2.3 Pflegeberichtseinträge während des Pflege- und Behandlungsprozesses;579.3;5.3 Entlassung/Transfer;6010;6: Nicht in den Pflegebericht aufzunehmende Informationen;6210.1;6.1 Floskeln und Doppeldokumentationen;6210.2;6.2 Unpassende unklare Formulierungen;6511;7: Formulierungshilfen anhand pflegerelevanter Situationen in allen Settings;7111.1;7.1 LA "Für Sicherheit sorgen";7211.1.1;7.1.1 Hautveränderung;7211.1.2;7.1.2 Schmerzen;7411.1.3;7.1.3 Orientierung;7511.2;7.2 LA "Essen und Trinken";7611.3;7.3 LA "Sich sauberhalten und kleiden";7711.4;7.4 LA "Sich bewegen";7811.4.1;7.4.1 Normalzustand Bewegung ? Beschreibung;7911.4.2;7.4.2 Körperhaltung;7911.4.3;7.4.3 Gang, Gangbild und Gangunsicherheiten;8011.4.4;7.4.4 Bewegungskoordination;8111.5;7.5 LA "Ausscheiden";8311.6;7.6 LA "Regulation der Körpertemperatur";8411.7;7.7 LA "Kommunizieren";8611.8;7.8 LA "Schlafen";8711.9;7.9 LA "Atmen";9011.10;7.10 LA "Sinn finden" und "Sich beschäftigen";9212;8: Beschreibung von Verhalten/Äußerungen in bestimmten Situationen;9412.1;8.1 Spezifizierung von Überbegriffen;9413;9: Übungsbeispiele für mögliche Pflegesituationen;9813.1;9.1 Akutstationäres Setting (konservative Abteilung);9813.2;9.2 Akutstationäres Setting (operative Abteilung);10313.3;9.3 Intensivbereich;10813.4;9.4 Langzeitpflege;11113.5;9.5 Mobile Dienste ? Hauskrankenpflege;11714;10: Qualitätssicherung Pflegebericht;11914.1;10.1 Nachhaltige Verbesserung der Schreibweise der Pflegeberichtseinträge;11914.2;10.2 Settingspezifische Formulierungen im Team;12014.3;10.3 Qualitätssicherung des Pflegeberichts durch Fallbesprechungen;12314.3.1;10.3.1 Ziele von Fallbesprechungen;12414.3.2;10.3.2 Rahmenbedingungen von Fallbesprechungen;12414.3.3;10.3.3 Ablauf von Fallbesprechungen;12615;Literatur;12916;Direkt zitierte Literatur;12917;Weitere Literatur;13018;Internetpublikationen;13019;Stichwortverzeichnis;132