1;Front Cover;1 2;Copyright;5 3;Table of Contents;6 4;Body;8 4.1;Vorwort;8 4.2;1Grundsätze der Dokumentation;10 4.2.1;1.1Die wichtigen W-Fragen;10 4.2.2;1.2Die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte im Krankenhaus;12 4.2.3;1.3Die Dokumentationspflichten der Ärzte im Krankenhaus;15 4.2.4;1.4Die wahrheitsgemäße Dokumentation;18 4.2.4.1;1.4.1Verletzung von Dokumentationsgrundsätzen;21 4.2.5;1.5Das Einsichtsrecht;23 4.2.5.1;1.5.1Das Einsichtsrecht des Patienten;23 4.2.5.2;1.5.2Das Einsichtsrecht Dritter;24 4.2.5.3;1.5.3Kein Einsichtsrecht für Kassen;27 4.2.6;1.6Datenschutz, Aufbewahrung und Schweigepflicht;27 4.2.6.1;1.6.1Schweigepflicht und informelle Selbstbestimmung;29 4.2.6.2;1.6.2Aufbewahrungspflicht und -fristen;30 4.3;2Der Pflegebericht;32 4.3.1;2.1Die wahrheitsgemäße Berichtsführung;32 4.3.2;2.2Vertragliche Anforderungen an den Bericht;34 4.3.3;2.3Eintragungen - So wird's gemacht;35 4.3.3.1;2.3.1Tatsachen beschreiben;35 4.3.3.2;2.3.2Ungewöhnliche Maßnahmen beschreiben;39 4.3.3.3;2.3.3Einfarbig schreiben ist die bessere Alternative;40 4.3.3.4;2.3.4Keine Floskeln oder Selbstverständlichkeiten dokumentieren;41 4.3.3.5;2.3.5Sinnvolles berichten;42 4.3.4;2.4Inhalte einer professionellen Berichterstattung;44 4.3.5;2.5Der Pflegebericht als Basis für die Abrechnung;45 4.3.6;2.6Der Pflegebericht als Dokumentation bei einem Sturz;47 4.3.6.1;2.6.1Beginnen Sie jeden Eintrag mit einem positiven Satz;47 4.3.6.2;2.6.2Beschreiben Sie das Sturzereignis detailliert;50 4.3.6.3;2.6.3Geben Sie den Ort an;51 4.3.6.4;2.6.4Stellen Sie den Verlauf im Bericht dar;52 4.3.6.5;2.6.5Wo waren Sie, Schwester ...?;53 4.4;3Die Pflegeplanung;54 4.4.1;3.1Grundsätze;55 4.4.2;3.2Vereinfachen Sie die Planung;59 4.4.3;3.3Standardisieren Sie die Planung;62 4.4.4;3.4Berücksichtigen Sie die Expertenstandards;76 4.4.4.1;3.4.1Der aktualisierte Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege;77 4.4.4.2;3.4.2Der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege;82 4.5;4Formulare, Formulare - vom Stammblatt bis zum Protokoll;88 4.5.1;4.1Das Stammblatt;88 4.5.2;4.2Die Anamnese;88 4.5.3;4.3Die Wunddokumentation;92 4.5.4;4.4Der Durchführungs-/Leistungsnachweis;93 4.5.5;4.5Die Lagerungs-/Bewegungsprotokolle;95 4.5.6;4.6Die Vitalwerte;96 4.5.7;4.7Die ärztlichen Anordnungen;97 4.6;5Der Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS), Aktualisierung gültig seit 1.1.2018;100 4.6.1;5.1So funktioniert die Abrechnung;101 4.6.2;5.2PKMS statt üblicher Modell-Planung;104 4.7;6Die Übergabe;117 4.7.1;6.1Das Phänomen »Stille Post«;126 4.8;Literatur;129 4.9;Register;131 5;Back Cover;134